RECORD

2025-05-07

📌點滴、管路評估

ICDSC：系統評估APACHE II：14分、SOFA：6分。
大量：現依醫囑續予大量點滴KCL 20meq in NS 500mL每小時靜脈滴注40mL。
低體溫：因病人易有低體溫情形，續烤燈與熊寶貝烘被機43度使用，續觀。
抗生素：現依醫囑續予抗生素幫浦Mepem 250mg/vial 1000 mg in NS 60ml以亞培幫浦設定每小時靜脈滴注10ml。
Sedation(Precedex)：評估病人RASS負1至負2分，現依醫囑續予Precedex 200mcg/2mL/Vial 1 Vial in NS 48ml以針筒幫浦設定每小時靜脈滴注3ml。
Sedation(Fentanyl)：現依醫囑續予Fentanyl 0.5mg/10mL/amp 2 Amp以針筒幫浦設定每小時靜脈滴注2ml。
Sedation(Dormicum)：評估病人RASS負2分，現依醫囑續予DORMICUM 5mg/1mL/amp 20 Amp以針筒幫浦設定每小時靜脈滴注2ml。
Sedation(Propofol)：評估病人RASS負2分，現依醫囑續予Fresofol 200mg/20mL/amp 5 Amp以針筒幫浦設定每小時靜脈滴注2ml。
Sedation(Nimbex)：評估病人RASS負2分，現依醫囑續予Cisatracurium-hameln 10mg/5mL/amp 5 Amp/Winbest 10mg/5ml/amp 4 Amp以針筒幫浦設定每小時靜脈滴注0.7ml。
Sedation(Ketalar)：現依醫囑續予Ketalar 500mg/10mL/vial 1 Vial in NS 50ml以針筒幫浦設定每小時靜脈滴注0.5ml
升壓劑(Levophed)：現依醫囑予NORepinephrine 4mg/4mL/vial 2 Vial in D5W 250ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注10ml，續觀病人血壓變化。
升壓劑(Pitressin)：現依醫囑使用Pitressin 20unit/1mL/amp 4 Amp in D5W 250ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注2ml。
升壓劑(Bosmin)：現依醫囑使用 Adrenalin 1mg/1mL/amp 2 Amp in NS 18mll以針筒幫浦設定每小時靜脈滴注1ml使用。
升壓劑(Dopamine)：現依醫囑續予Dopamin 200mg/5mL/amp 2 Amp in NS 250ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注10ml(4.5mcg/kg/min)。
降血壓(Holdipine)：現依醫囑續予Holdipine 20mg/20mL/syri 2.5syri in NS 200mL以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注30ml，續觀病人血壓變化。
強心劑(Gendobu)：現依醫囑續予Gendobu 250mg/20mL/vial 2 Vial in NS 250ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注8ml(3.5mcg/kg/min)。
NTG：現依醫囑續予Millisrol 5mg/10mL/amp 10 Amp in NS 150ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注3mL。
NTG：依醫囑續予N.T.G. PREMIXED 250ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注5mL。
強心劑(Simdax)：現依醫囑續予Simdax 12.5mg/5ml/vial 1 Vial in D5W 500ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注20ml。
CORDARONE PUMP：現依醫囑續予CORDARONE 150mg/3mL/amp 6 Amp in D5W 500ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注17ml。
CORDARONE PUMP(33→17)：現Cordarone幫浦原速率滴注畢，依醫囑續予Cordarone幫浦並下調至每小時靜脈滴注17ml使用，續觀。
Heparin PUMP：現依醫囑續予Pine 25000IU/5mL/vial 5ml in NS 250ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注9ml(900units)。
Heparin PUMP(調整)：觀最新抽血報告：APTT:50.3 sec，依醫囑維持Heparine幫浦每小時靜脈滴注11ml(1100units)使用，續追蹤抽血數值，予交班。
Heparin PUMP(調整)：觀最新抽血報告：APTT:43.3 sec，依醫囑上調Heparine幫浦至每小時靜脈滴注11ml(1100units)使用，續追蹤抽血數值，予交班。
依醫囑重新泡製Pine 25000IU/5mL/vial 5ml in NS 250ml並續幫浦設定每小時靜脈滴注2ml(200units)。
NPO：現依醫囑禁食中，並銜接胃引流袋使用。
D50W pump：現依醫囑續予D50W 20mL/amp 3amp以針筒幫浦每小時靜脈滴注20ml。
HRI PUMP：現依醫囑續予NovoRapid 300unit/3mL/pen 100units in NS 100ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注14ml。
HRI PUMP：現依醫囑續予Humulin R 1000IU/10mL/vial 100units in NS 100ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注5ml。
Feeding pump(D5W)：現反抽無未消化液，確認管路位置正確後，續予D5W並使用灌食幫浦設定每小時滴注40ml(0.17kcal/ml)。

Feeding pump：現反抽無未消化牛奶，確認管路位置正確後，續予元素配方並使用灌食幫浦設定每小時滴注40ml(1kcal/ml)。
PPI：現依醫囑續予Pantoloc 40mg/vial 1 Vial in NS 100ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注20ml。
Somatosan：現依醫囑續予Stilamin 3mg/amp 2 Amp in NS 500ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注21.3ml
TPN：現依醫囑續予全靜脈營養TPN-4R3+RI 4units+Addaven 10mL/amp 1 Amp以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注50ml(0.94kcal/ml)。
Bfluid：依醫囑續予周邊靜脈營養Bfluid以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注41.7ml(0.42kcal/ml)。
SmofKabiven：現依醫囑續予周邊靜脈營養SmofKabiven+Addaven 10mL/amp 1 Amp以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注60.3ml(0.69kcal/ml)。
Irrigation：現依醫囑續膀胱灌洗，使用NS每小時滴注120ml，銜接尿袋可引流出按紅色沉澱物尿液，續觀。
TAE Sheath：觀右鼠蹊血管鞘存，入針處乾淨無滲血，續防水透明敷料覆蓋，並依醫囑續銜接Pitressin 20unit/1mL/amp 1 Amp in NS 100ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注25ml。
TAE Sheath：現右鼠蹊血管鞘Pitressin幫浦滴注畢，續純NS 100ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注25ml。
Glycophos：現依醫囑續Glycophos 20ml/amp 1amp in NS 250ml以思邁幫浦設定每小時靜脈滴注33.7ml。
管路評估(CVC、Aline)：中央靜脈導管/右頸/反抽三端有回血，生理食鹽水推注順。動脈導管/左鼠蹊/導管評估：正常。
管路評估(TPM)：觀病人左鼠蹊暫時性心律調節器存(設定VVI Mode、Rate：60bpm、Output：5mA、Sensitivity：1mV)、外觀無滲血情形，現防水透明敷料覆蓋。
管路評估(IABP)：病人現右鼠蹊IABP存，Auto Mode使用，機器設定ECG trigger、FREQUENCY：1:2、Augmentation：123mmHg、Augmentation充氣量為滿格，外觀有些微滲血情形，現防水透明敷料覆蓋；觸摸雙腳足背動脈皆2價。
管路評估(EVD)：依醫囑續頭部手術右側EVD引流，零點對齊耳洞，高度對齊0公分處，可引流出淡紅色體液且引流暢，置入處無滲血滲液之情形，傷口續乾紗覆蓋。
管路評估(Bottle+Loe pressure)：現右肋間豬尾巴引流管依醫囑續銜接單瓶引流接壁式負壓10cmH2O抽吸使用，觀引流液面無法隨呼吸浮動且無冒泡，引流出黃清體液順暢無阻塞。
Scopolamine：現左耳後口水貼片到期，依醫囑更換新貼片於右耳後，外層紙膠固定，續觀，予交班。
LiDco：現依醫囑銜接血液動力學儀器(LiDco)，量測結果如下：CI(CI(cardiac index)):8.9 L/min/m2、CO:CO(cardiac output):17.3 L/min、SVR(Systemic vascular resistance):329 dyne-s/cm5、SVRI(systemic vascular resistance index):640 dyne-s/cm5/m2、SVV:13%，續觀。

📌洗澡、翻身、PP care

洗澡：協助病人執行床上沐浴，尿管置，尿道口淨，無紅腫痛或異常分泌物，現全身清潔畢，左頸、臀部及肛門口傷口存，傷口性狀詳見傷口照護記錄，予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡增加或範圍擴大，現半坐臥休息中。
濕洗澡：協助病人使用Antigerm solution執行床上沐浴，尿管置，尿道口淨，無紅腫痛或異常分泌物，現全身清潔畢，左頸、臀部及肛門口傷口存，傷口性狀詳見傷口照護記錄，予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡增加或範圍擴大，現半坐臥休息中。
翻身：病人現半坐臥休息中，皮膚完整無破損，病人可自行翻身視需要予協助之，保持床單及衣物平整以免壓瘡破皮發生，協助與採半坐臥休息，續觀之。
翻身(W'd)：病人現半坐臥休息中，左頸、臀部及肛門口傷口存，傷口性狀詳見傷口護理紀錄，協助予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀之。
翻身：觀尿布淨，協助予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀之。
翻身：觀病人自解50g黃稠軟便及200g黃色尿液，協助更換尿布並予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀之。
翻身：觀病人自解300g黃色尿液及少量糞石，協助挖取糞石後，共解出300g黃硬糞石便，協助更換尿布並予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀之。
翻身(clear)：病人可自行翻身視需要協助之，觀其皮膚完整無破損之情形，續保持床單及衣物平整，予四肢支托以減壓，預防壓瘡情形產生。
翻身(colon)：觀尿布淨，協助排空腸造口並予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀之。
翻身：入內探視，現病人閉眼休息中，予床輪固定，雙側床欄拉起，預防跌倒情形產生，續觀。
翻身(Prone)：現依醫囑續16小時俯臥通氣治療中，右下臂及雙側鼠蹊傷口存，傷口性狀詳見傷口護理紀錄，協助予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀之。
Prone翻回：現結束俯臥通氣治療，協助翻身回仰臥，觀尿布淨，保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀。
PP care(W'd)：觀病人自解450g褐稀糊便，予病人床上會陰沖洗，導尿管存，尿道口淨，無異常分泌物或異味，現清潔畢，薦骨壓傷癒合傷口存，傷口性狀詳見傷口照護紀錄，協助予Q2H翻身之，保持床單及衣物平整以免壓瘡發生。
WET：依醫囑Q8H濕敷換藥，觀傷口淨，使用水溶性優點及生理食鹽水清潔後，以無菌方式填入一片三乘三紗布，外層紗布覆蓋紙膠固定，續觀。
PP care(WET)：予病人床上會陰沖洗，導尿管存，尿道口淨，無異常分泌物或異味，現清潔畢，薦骨壓傷癒合傷口存，並予濕敷換藥，使用水溶性優點及生理食鹽水清潔後，以無菌方式填入八片四乘四紗布，另傷口上方發黑處依醫囑予SILIVERZINE藥膏使用，外層紗布覆蓋紙膠固定，協助予Q2H翻身之，保持床單及衣物平整以免壓瘡發生，續觀。
協助病人使用床旁便盆椅，共自解150g深墨綠色糊便，移位過程中步態穩定，現協助復位並整理床單被褥，續觀，予交班。
現依醫囑將14號PTCD(膽)引流之黃綠色消化液共525mL由10號PTCD(十二指腸)灌回。
觀病人滲出200g黃色尿液，反抽導尿管水球共9ml，重新予12ml注射用水固定，並協助更換尿布並予Q2H翻身並保持床單及衣物平整，以免壓瘡擴大或增加，續觀，列交班。

📌O2

N/C：病人現氧氣鼻導管3L/min使用下，血氧可97%以上，呼吸平順，無不適主訴，續觀。
N/C：病人現氧氣鼻導管3L/min使用下，血氧可95%以上，呼吸平順，無不適主訴，偶可自咳出中量黃白稠痰液，視需要協助抽痰，續觀。
L/V：病人現噴霧面罩接Large Volume，氧氣設定10L50%使用下，血氧可97%以上，呼吸平順，無不適主訴，續觀。
BIPAP：病人現正壓呼吸器S/T Mode使用，Rate：4bpm、FLOW：12L/min、IP:EP：18:8、FiO2：37%，現呼吸平順無困難或費力之情形發生，SpO2可95%以上，視需要予抽痰之，痰黃稠帶血絲，量少，予半坐臥休息以利肺部擴張，續觀。
NCHF：病人現經鼻高流量氧氣鼻導管使用下，設定FLOW：55L/min、O2：30L/min、FiO2：65%情形下，現呼吸平順無困難或費力之情形發生，SpO2可95%以上，視需要予抽痰之，痰白稠，量少，予半坐臥休息以利肺部擴張，續觀。
PS：病人現呼吸器Pressure Support Mode使用中，PEEP：8cmH2O、PS：8cmH2O、FiO2：40%，現呼吸平順無困難或費力之情形發生，SpO2可95%以上，視需要予抽痰之，痰黃白稠帶血絲，量中，予半坐臥休息以利肺部擴張，續觀。
SIMV+PS：病人現呼吸器SIMV+Pressure Support Mode使用中，設定為Rate：4bpm、PEEP：6cmH2O、PS：8cmH2O、PC：10cmH2O、FiO2：35%使用下，現呼吸平順無困難或費力之情形發生，SpO2可95%以上，視需要予抽痰之，痰淡黃白稠，量少，予半坐臥休息以利肺部擴張，續觀。
PC：現病人呼吸器Pressure Control Mode使用中，設定為Rate：15bpm、PEEP：9cmH2O、PC：17cmH2O、FiO2：50%，現呼吸平順無困難或費力之情形發生，SpO2可95%以上，視需要予抽痰之，痰黃紅稠，量少，予半坐臥休息以利肺部擴張，續觀。
PRVC：病人呼吸器PRVC Mode使用中，設定Tidal Volume：550ml、Rate：10bpm、PEEP：8cmH2O、FiO2：40%，現呼吸平順無困難或費力之情形發生，SpO2可95%以上，視需要予抽痰之，痰白稠量中，予半坐臥休息以利肺部擴張，續觀。
呼吸訓練：現依醫囑予呼吸訓練，使用氣切面罩接Large Volume，氧氣設定8L40%，預計訓練兩小時，續觀病人生命徵象變化。O：脈搏74次/分、呼吸17次/分、血壓117/51mmHg、血氧99%。
呼吸訓練結束：現呼吸訓練畢，予接回呼吸器並續原設定使用，本次共訓練1小時10分鐘，過程中呼吸偏淺快，血氧可維持95%以上，予交班。
呼吸訓練結束：現呼吸訓練畢，予接回呼吸器並續原設定使用，本次共訓練2小時，過程中無呼吸困難或呼吸費力情形，血氧可維持95%以上，予交班。 O：脈搏74次/分、呼吸17次/分、血壓117/51mmHg、血氧99%。
Weaning Profile：現呼吸治療師蔡承男前來測試呼吸器脫離指數，待結果出。

📌會客時間

會客時間，家屬(太太、丈夫、兒子、女兒、孫子)前來探視，專責醫師簡格凌、鄧承德、黎書亮予病情解釋，家屬表了解，現床旁陪伴中，視需要協助之。
坐床旁：現協助病人坐於床旁，使用棉被枕頭支撐，床旁桌使用，病人可自行維持坐姿，續觀。
坐床旁：現協助病人坐於床旁，使用棉被枕頭支撐，床旁桌使用、叫人鈴置於觸手可及處，病人可自行維持良好坐姿，續觀。
床旁椅：現協助病人下床坐於床旁椅，下床過程中步態穩健，可自行維持良好坐姿，予床旁桌使用、叫人鈴置於觸手可及處，續觀。
躺回床上：現協助病人躺回床上回復臥位，本次共坐於床旁20分鐘，並予Q2H翻身，保持床單及衣物平整，現半坐臥休息中，予交班。

📌Feeding

一般Feeding：反抽病人鼻胃管無未消化液，確認管路位置正確後，現予半坐臥緩慢灌食力增洗腎配方237ml/425kcal，續觀其消化情形及血糖變化。
一般Feeding：量測病人血糖190mg/dL，反抽病人鼻胃管無未消化液，確認管路位置正確後，現予半坐臥緩慢灌食葡勝納配方 250ml/258kcal，並依Sliding Scale劑量予
Humulin R 1000IU/10mL/vial
/NovoRapid 300unit/3mL/pen 4 Unit SC，續觀病人消化及血糖變化。
Feeding pump：量測病人血糖mg/dL，反抽病人鼻胃管無未消化液，確認管路位置正確後，續予灌食幫浦每小時滴注30ml，並依Sliding Scale劑量予
Humulin R 1000IU/10mL/vial
/NovoRapid 300unit/3mL/pen 4 Unit SC，續觀病人消化及血糖變化。
Feeding pump(多灌水、蛋白粉)：量測病人血糖174mg/dL，反抽病人鼻胃管無未消化液，確認管路位置正確後，續予灌食幫浦每小時滴注65ml、多灌水100ml及蛋白粉2包，並依Sliding Scale劑量予Humulin R 1000IU/10mL/vial
/NovoRapid 300unit/3mL/pen 4 Unit SC，續觀病人消化及血糖變化。
現早餐回，病人可自行進食，予床輪固定，雙側床欄拉起，預防跌倒情形產生，續觀病人進食情形。
現午餐回，予採高坐臥並協助餵食，續觀病人進食情形。
現病人進食畢，共g，過程中無嗆咳情形，續觀，予交班。
調Feeding：依病人每日1500大卡熱量計算，現調整灌食幫浦至每小時滴注60ml使用，續觀。

📌EKG

EKG：Sinus Rhythm。
EKG：Pacing Rhythm。
EKG：Atrial Fibrillation(Af)。
EKG：Atrial Flutter(AF)。
EKG：Ventricular Premature Contraction(VPC)。
現依醫囑抽取血液檢體(CBC、WBC DC、BUN、Creatinine、GOT、GPT、Lactate、Bilirubin D、Bilirubin T、Mg、CRP、P、Albumin、Na、K、Ca、Cl、Prothrombin time、APTT、Total protein、Uric acid、Cholesterol、TG、ALK-P、Zn、Transferrin、Prealbumin及Blood gas)，待結果出。
現依醫囑抽取常規血液檢體，細項詳見醫囑，待結果出。
病人現FiO2:40%條件下，依醫囑抽取動脈氣體分析，結果如下：pH:7.368、pCO2:46.4mmHg、pO2:164.7mmHg、SO2:99.0%、HCO3:26.9mmol/l、BEecf:1.4mmol/l，續觀。
現放射科人員前來協助病患照射胸部X光，協助病患擺位之，待醫師評估病人X光片情形。

📌Intake&Output

I/O：病人班內輸入出量753/2520(-1767)(446.4 大卡)，全日總輸入出量共1861/2520(-659)(1448.4 大卡)，續觀，予交班。

📌Morning Care

ENDO(續)、NG、牙晃：予晨間護理，使用棉支及紗布沾取寶馬森漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號鼻胃管重新更換鼻貼並固定於左鼻刻度65公分處，7.5mm氣管內管續防咬型氣管內管固定帶使用並固定於嘴角24公分處，並協助抽痰可抽出中量淡紅白稀痰液，觀右下門牙有晃動情形，予棉繩固定之，現晨間護理完畢，續觀。
ENDO(換)、NG、Ulcer：予晨間護理，使用棉支及紗布沾取寶馬森漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號矽質鼻胃管重新更換鼻貼並固定於左鼻刻度55公分處，7.0mm氣管內管協助重新更換為防咬型氣管內管固定帶，固定於嘴角20公分處，並協助抽痰可抽出中量黃稀痰液，嘴唇潰瘍處依醫囑使用Zine Orabase塗抹，現晨間護理畢，續觀。
ENDO(續)、NG：予晨間護理，使用棉支及紗布沾取寶馬森漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號矽質兩截式鼻胃管重新更換鼻貼並固定於右鼻刻度60公分處，7.5mm氣管內管續防咬型氣管內管固定帶使用並固定於嘴角24公分處，並協助抽痰可抽出中量白稀痰液，現晨間護理完畢，續觀。
Tr.(第一天)、NG、Ulcer：協助病人晨間護理，使用棉支及紗布沾取寶馬森漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號矽質鼻胃管重新更換鼻貼並固定於右鼻刻度60公分處，8.0mm氣切導管使用棉繩及10ml空氣固定，續內層Bosmin紗布纏繞，外層重新更換Y紗覆蓋，協助抽痰可抽出少量黃稠帶血絲痰液，口腔兩側潰瘍存，依醫囑使用Zine Orabase塗抹，現晨間護理完畢，續觀。
Tr.(第二天)、NG：協助病人晨間護理，使用棉支及紗布沾取寶馬森漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號兩截式矽質鼻胃管重新更換鼻貼並固定於左鼻刻度60公分處，8.0mm氣切導管協助更換為氣切固定帶使用，移除內層Bosmin紗布後，予水溶性優碘及生理食鹽水消毒，並更換Y紗覆蓋，過程中協助抽痰可抽出少量淡黃白稠痰液，現晨間護理完畢，續觀。
Tr.、NG：予晨間護理，使用棉支及紗布沾取寶馬森漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號兩截式矽質鼻胃管重新更換鼻貼並固定於左鼻刻度60公分處，8.0號氣切導管續氣切固定帶使用6ml空氣固定，並協助抽痰可抽出少至中量黃褐稠痰液，現晨間護理完畢，續觀。
Tr.、NG、Clear：予晨間護理，病人可自行使用牙刷及漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號兩截式矽質鼻胃管重新更換鼻貼並固定於左鼻刻度60公分處，協助抽痰可抽出少量暗紅稠痰液，8.0mm氣切導管續氣切固定帶並使用6ml空氣固定，觀Y紗有少量黃稠痰液，予水溶性優碘及生理食鹽水消毒，並更換Y紗覆蓋，現晨間護理畢，續觀。
Tr.、PEG：予晨間護理，使用棉支及紗布沾取寶馬森漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，觀左腹胃造廔口周圍有些微滲液及皮膚發紅，予2% Chlorhexidine重新消毒後，使用紗布覆蓋紙膠固定；8.0mm氣切導管續氣切固定帶使用2ml注射用水固定於標示處(13.4)，協助抽痰可抽出少量暗紅稠痰液，觀Y紗有少量黃稠痰液，予水溶性優碘及生理食鹽水消毒，並更換Y紗覆蓋，現晨間護理畢，續觀。
ND：予晨間護理，協助使用漱口水清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，16號矽質鼻腸管重新更換鼻貼並固定於左鼻外露10公分處，協助從口鼻抽痰可抽出中淡黃白稠帶血絲痰液，現晨間護理畢，續觀。
Clear：現協助病人使用牙膏牙刷清潔口腔、溫熱毛巾擦拭臉部，續觀。
Clear：病人已起床，可自行使用牙膏牙刷及溫熱毛巾清潔，續觀。